Лечебная тактика в комплексной терапии острых средних отитов у детей

Одними из наиболее частых заболеваний в детском возрасте являются воспалительные заболевания среднего уха. При этом в общей структуре патологии органа слуха достаточно высокий удельный вес имеют острые заболевания среднего уха, зачастую приводящие не только к временным потерям трудоспособности, но и к хронизации воспалительного процесса, развитию разнообразных осложнений (отогенных внутричерепных осложнений, сепсиса, лабиринтита, невропатии лицевого нерва) и последующей стойкой инвалидизации [3,4,8]. Распространенность острого среднего отита (ОСО) в раннем детском возрасте делает проблему еще актуальнее: более 65% детей до 3 лет переносят ОСО 1-2 раза, а 35% детей болеют 3 раза и чаще.

Это обусловлено тем, что причиной ОСО нередко являются осложнения вирусных инфекций верхних дыхательных путей, которые у детей бывают значительно чаще. Частота ОСО в детском возрасте только среди ушной патологии составляет 25-40% [1,2,10]. При этом в последние годы бурное развитие антибактериальной терапии и ее широкое применение значительно изменили клиническое течение и исходы острых средних отитов у детей. По мнению большинства авторов, наиболее распространенными возбудителями ОСО у взрослых и детей являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae).

Носоглотка у большинства детей заселена различными штаммами именно этих микроорганизмов. В 60–80% случаев именно эти два микроорганизма являются бактериальными возбудителями заболевания [1,5,6]. Несколько реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Частота выявления смешанных культур различна, чаще встречается ассоциация S. pneumoniae и H. influenzae. У детей младше 6 месяцев из жидкости среднего уха может выделяться Chlamydia trachomatis. В последнее время появились сообщения о роли Chlamydophila pneumoniae в этиологии ОСО, однако их этиологическая роль не доказана [1]. По полученным нами данным, основными бактериальными возбудителями ОСО являются пневмококк и гемофильная палочка, поэтому при выборе антибактериальной терапии необходимо ориентироваться на данных возбудителей [3,8]. Определенную роль в этиологии ОСО играют вирусы, на долю которых приходится 6%. Часто встречаются респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, вирус гриппа и аденовирус, а вирус парагриппа и энтеровирусы выделяются значительно реже [12].

Наиболее распространенными возбудителями острого среднего отита (ОСО) у взрослых и детей являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae).

Большое значение в этиопатогенезе ОСО, помимо микробного агента, имеют местные и общие предрасполагающие факторы, или факторы риска, благоприятствующие возникновению и развитию заболевания. Среди местных факторов существенное значение в патогенезе среднего отита имеет состояние носа и носоглотки, воспалительная и невоспалительная патология которых всегда в той или иной мере неблагоприятно влияет на возникновение и течение этого заболевания. Сюда же относятся изменения в среднем ухе после перенесенных заболеваний, а также оперативные вмешательства в полости носа, носоглотки и на околоносовых пазухах. В основе общих факторов риска лежат иммунодефицитные состояния, т.е. количественная или функциональная недостаточность разных звеньев иммунной системы организма, проявляющаяся снижением его общей иммунореактивности. Наследственные иммунодефициты встречаются редко, значительно чаще в клинической практике имеют место вторичные иммунодефициты, которые могут носить транзиторный характер или быть достаточно стойкими. Причинами более стойких иммунодефицитов могут быть инфекционные и неинфекционные соматические заболевания, травмы, хирургические вмешательства, неблагоприятные медикаментозные влияния (антибиотиков, анальгетиков, глюкокортикоидов, цитостатиков) и др. [4,6].

Одним из важных звеньев в патогенезе ОСО являются пути инфицирования среднего уха: тубарный, трансмеатальный, или травматический, гематогенный и ретроградный. Наиболее часто микроорганизмы проникают в среднее ухо через слуховую трубу – тубарным путем. Слуховая труба выстлана мукоцилиарным эпителием, движение ворсинок которого направлено к носоглотке. Второй путь — трансмеатальное инфицирование среднего уха — предполагает наличие травмы с образованием травматической перфорации барабанной перепонки, через которую микроорганизмы из слухового прохода проникают непосредственно в барабанную полость. Третий путь инфицирования среднего уха — это гематогенный занос инфекции в его структуры, что наблюдается при детских инфекциях (кори и особенно скарлатине), гриппе и тифах. Наиболее редким путем возникновения ОСО является ретроградный, при котором возможны два источника инфицирования: один — из полости черепа по периневральной оболочке преддверно-улиткового или лицевого нерва, другой — из ячеек сосцевидного отростка при мастоидитах [1,2,3].

Диагноз ОСО ставится на основании жалоб ребенка, анамнеза, клинических симптомов, данных отоскопии, тимпанометрии. Для ОСО характерны как общие симптомы (боль в ухе, лихорадка, раздражительность, снижение аппетита), так и местные воспалительные изменения барабанной перепонки (гиперемия, выбухание и ограничение ее подвижности), наличие экссудата в среднем ухе и снижение слуховой функции. Клиническая картина ОСО разнообразна и зависит от возраста ребенка [9]. У новорожденных детей основными симптомами ОСО являются наличие интоксикации, уменьшение массы тела, беспокойное поведение, диспепсические явления. У грудных детей для ОСО характерно острое начало, быстрое нарастание температуры тела до 39-40оС, резкое беспокойство, нарушение сна, аппетита, присоединение диспепсических явлений, иногда симптоматика раздражения мозговых оболочек, нейротоксикоз. У детей ясельного и дошкольного возраста основными симптомами ОСО являются боль в ухе, лихорадка, снижение слуха, головная боль, раздражительность, снижение аппетита, редко – диарея. В ряде случаев, особенно в начальном периоде, ОСО развивается на фоне инфекций верхних дыхательных путей без выраженных классических симптомов. Например, боль в ухе наблюдается только в 2/3 случаев ОСО. С другой стороны, боль в ухе нередко сопровождает заболевания верхних дыхательных путей, что связано с иррадиацией боли, возникающей при глотании. Поэтому отоскопия играет важную роль в диагностике ОСО. При отоскопии определяется гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. Однако осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, слуховой проход ребенка очень узок и изогнут, а барабанная перепонка расположена почти в горизонтальной плоскости. Тимпанометрия и аудиометрия имеют вторичное значение в диагностике ОСО, т.к. они используются преимущественно у взрослых.

Клиническая картина острого среднего отита разнообразна и зависит от возраста ребенка. 
Источник:  журнал "Медицинский совет" №3-4 (2010)